Agoraphobie – ancien Avez-vous une Agoraphobie - ancien ? Nom Prénom Email Téléphone 1. Etes-vous capable de rester chez-vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 2. Sortez-vous pour marcher dans la rue près de chez-vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 3. Sortez-vous pour faire vos courses pas loin de chez vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 4. Sortez-vous en voiture pas loin de chez vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 5. Pouvez-vous manger dans un restaurant ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 6. Pouvez-vous attendre à une file d'attente ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 7. Pouvez-vous prendre l'ascenseur ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 8. Pouvez-vous vous déplacer en transport en commun (bus, train, RER, etc...) ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 9. Pouvez-vous sortir à plus de 10 km de votre domicile ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 10. Pouvez-vous aller chez la coiffeuse ou chez le dentiste ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 11. Pouvez-vous aller au cinéma, à des spectacles ou concert ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 12. Pouvez-vous aller faire les magasins dans des centres commerciaux ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 13. Pouvez-vous aller à des sorties entre amis (bowling, loto, patinoire...) ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 14. Pouvez-vous sortir en voiture dans une autre ville sans préparer le voyage : éviter les autoroutes et/ou les ponts, vérifier la présence d’hôpitaux, ... ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 15. Pouvez-vous voyager en avion ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun Un commentaire, une question, un merci ? c'est par ici 😉 Time's up https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2023/08/logo-dore-blanc-baniere-250823-scaled.jpg 0 0 Mireille Duhanyan https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2023/08/logo-dore-blanc-baniere-250823-scaled.jpg Mireille Duhanyan2017-01-30 15:36:472024-01-16 16:35:23Agoraphobie – ancien
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